samedi 11 janvier 2014

QUESTIONS REPONSES SUR LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE (SCP)

neurostimulation parkinson

La stimulation cérébrale profonde à été développée, voici 20ans grâce aux travaux des professeurs Pollak et Benabid de l'hôpital de Grenoble.
Cette technique a révolutionné le traitement de la maladie de Parkinson car elle présente de nombreux avantages dont celui de ne pas faire de lésions irréversibles dans le cerveau.

Cette intervention s'adressait jusqu'à maintenant  a des patients âgés de moins de 70 ans, dont le handicap était important.
Aujourd’hui toujours réservée aux formes avancées de la maladie de Parkinson, la neurostimulation démontre de réels bénéfices à des stades plus précoces de l’affection. la publication de l'étude EARLYSTIM suggère que la stimulation cérébrale profonde pourrait être envisagée à un stade plus précoce de la maladie, entre 4 et 10 ans après le début de l'affection. Ces résultats plaident en faveur d’une utilisation élargie de cette technique. 

Depuis quand cette technique existe-t-elle?
Le traitement neurochirurgical existe depuis les années 50, depuis l'essor de la stéréotaxie, technique mise au point par le professeur Talairach à Paris.
A cette époque, le traitement par la L-Dopa et les agonistes dopaminergiques n'existaient pas (début de la L-Dopa : 1970) les traitements médicamenteux étaient peu nombreux.
De 1950 à 1970 de nombreux patients ont été opérés d'une thalamotomie, intervention qui a progressivement disparue à partir des années 1970 devant l'efficacité de la L-Dopa.
Il s'agissait de placer une électrode au niveau du thalamus, zone cérébrale facile d’accès, volumineuse,située juste au dessus du noyau sous-thalamique. Avec cette électrode on coagulait (en appliquant une forte chaleur sur l'électrode) une petite partie du thalamus ce qui avait pour effet d'arrêter immédiatement le tremblement sur la moitié du corps opposé. Ensuite l'électrode était retirée. Cette intervention très efficace sur le tremblement provoquait une lésion irréversible. Malheureusement, si elle était réalisée sur les deux côtés, droit et gauche, elle provoquait des troubles de la marche, de l'équilibre et  de la parole définitifs. Ainsi seuls les patients gênés par un fort tremblement prédominant d'un côté pouvaient être opérés de façon unilatérale.
En outre, elle n'avait que peu_ d'effet sur les autres signes de la maladie : lenteur des gestes (akinésie) et raideur musculaire.

Que signifie stéréotaxie ?
 La chirurgie stéréotaxie est une technique spécifique à la chirurgie du cerveau. Elle consiste à fixer un cadre autour du crâne selon des repères précis; à partir d'un atlas (atlas de stéréotaxie qui décrit l'anatomie du cerveau) et des images radiologiques du cerveau, il est possible d'atteindre la région cérébrale voulue en utilisant uniquement des repères géométriques : c'est une sorte de chirurgie "à distance". Il n'est donc pas nécessaire d'ouvrir largement le crâne à "ciel ouvert" pour atteindre la région visée.
 

Le Dr Michael Schüpbach, neurologue à l'Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) et son équipe ont mené une première étude entre 2002 et 2006 sur 10 patients qui commençaient à avoir des problèmes liés à leur maladie mais avaient encore une vie active. Cette étude pilote, publiée dans Neurology en 2007, a montré en moyenne une amélioration de la qualité de vie de 24 %.

Suite à ces résultats très encourageants, une étude de plus grande envergure, appelée EARLYSTIM, a été mise en place, avec cette fois-ci 251 patients. Ces derniers, répartis sur 6 centres français et deux allemands, avaient en moyenne un Parkinson évoluant depuis 7 ans, des dyskinésies depuis 1,4 ans, des fluctuations depuis 1,6 ans. Ils prenaient de la Levodpa depuis près de 5 ans et avaient tous moins de 60 ans (âge moyen : 53 ans).

La moitié ont été neuro-implantés, l’autre moitié a reçu un traitement médicamenteux optimisé, surveillé par un comité d’experts externes. Ils ont été suivis étroitement pendant deux ans. La qualité de vie (objectif principal) a été évaluée par des questionnaires spécifiques à la maladie de Parkinson (PDQ-39, cotation subjective; plus le score est faible plus la qualité de vie est élevée). L’évaluation motrice a été effectuée sur vidéo, par des experts qui n’étaient pas en contact avec les patients.

L’étude a été financée par le ministère de la recherche allemand et Medtronic, laboratoire fabriquant du boîtier d’électrostimulation. Ce dernier "n’a pas été impliqué sur l’acquisition des données et leur analyse", a précisé le Dr  Schüpbach lors de la conférence de presse de présentation de cette étude.

26 % d’amélioration de la qualité de vie
La qualité de vie des patients s’est rapidement et très nettement améliorée dans le groupe SCP (scores plus faibles sur l’échelle utilisée, cf. graphe ci-dessous), tandis qu’elle est restée stable sous traitement médicamenteux optimisé :
 
Read more at http://www.vidal.fr/actualites/5865/forme_precoce_de_parkinson_la_stimulation_cerebrale_profonde_ameliore_nettement_la_qualite_de_vie/#888OuujJBwfol3DT.99
Ainsi la chirurgie stéréotaxique permet d'atteindre la plupart des régions cérébrales à partir d'un orifice de la taille de 20 centimes d'euros, fait dans la boite crânienne et par lequel on introduit une électrode. Cette technique, qui a largement bénéficié des progrès de l'IRM cérébrale, est utilisée pour traiter les épilepsies rebelles, mais aussi pour la maladie de Parkinson, le tremblement essentiel, les dystonies, certaines maladies psychiatriques (troubles obsessionnels sévères)?.
Actuellement plus de 70 000 patients ont bénéficié dans le monde de l'implantation d'un système de stimulation cérébrale profonde.

Que signifie SCP?

La stimulation cérébrale profonde (SCP) consiste à mettre en place une électrode de stimulation dans une petite zone du cerveau en utilisant la méthode de stéréotaxie. L'électrode est ensuite reliée à un stimulateur (pile) placé sous la peau dans la région sous la clavicule ou la paroi abdominale. Cette pile qui alimente l'électrode intracérébrale est semblable à celle utilisée pour les pacemakers cardiaques. Elle est peu visible, placée sous la peau de même que le fil qui la relie à l'éléctrode.
Le stimulateur sera vérifié et réglé régulièrement après l'opération de manière totalement indolore à l'aide d'un programmateur externe utilisé par le médecin. La durée des piles est d'environ 4 ans et demi. 
L'électrode est composée de quatre fils conducteurs protégés à l’intérieur d'une gaine souple en silicone, elle est très fine (1,27 mm de diamètre). A son extrémité, elle comporte quatre plots de stimulation. L'un des quatre plots utilisé, le médecin choisissant le plot de stimulation donnant le meilleur résultat sur la motricité. Il peut à tout moment après l'implantation et de manière non invasive et indolore ajuster les réglages de la stimulation (choix du plot, intensité ...). Ainsi la stimulation cérébrale profonde, contrairement aux techniques de lésions, n'est pas définitif mais qui s'adapte à l'état moteur du patient et accompagne la maladie pendant les années qui suivent l'opération. Parallèlement aux réglages des paramètres de la stimulation de l'électrode (fréquence, intensité) le traitement médicamenteux est également adapté.

 Dans quelle région cérébrale est placée l'électrode ?
 
Elle est placée dans le noyau sous-thalamique, petite structure de quelques millimètres située dans la partie centrale du cerveau, sous le thalamus. Ce noyau fait partie de plusieurs autres noyaux appelés "noyauix gris centraux" (thalamus, pallidum ...). Ces noyaux gris centraux permettent de réguler les mouvements, particulièrement mes mouvements dits "automatiques" : l'équilibre, la marche, la parole, l'écriture. Ces noyaux sont sous l'influence de la dopamine. Dans la maladie de Parkinson, le manque de dopamine déséquilibre le fonctionnement de ces noyaux entre eux et provoque l'hyperactivité du noyau sous thalamique. Le rôle habituel de la dopamine en quantité suffisante étant de faciliter et de contrôler le mouvement, sa diminution et l'hyperactivité du noyau sous thalamique provoquent à l'inverse un frein générant lenteur des gestes, raideur et tremblement. 
Contrairement à ce que l'on peux penser, la stimulation cérébrale profonde, ne stimule pas mais inhibe la structure cérébrale dans laquelle l'électrode est placée de façon à normaliser l'activité du noyau sous thalamique

Revenons un peu en arrière, lorsque les professeurs Benabid et Pollak ont décidé de pratiquer une stimulation plutôt qu'une lésion chez les patients parkinsoniens, leurs travaux portaient surtout sur le tremblement. En effet, leurs premières interventions sur les résultats de la thalamotomie et consistaient à placer une électrode de stimulation dans le thalamus afin d'améliorer le tremblement du côté opposé, au lieu de faire une lésion irréversible. Les résultats furent spectaculaires sur le tremblement. Par rapport à la thalamotomie cette méthode à plusieurs avantages : elle est réversible et peut être pratiquée des deux côtés. 
Quelques années plus tard, ils décidèrent d'aller plus loin et de placer l'électrode dans le noyau sous-thalamique (moins accessible car plus petit, plus profond) afin d'améliorer non seulement le tremblement mais aussi la lenteur et la raideur musculaire. Les résultats furent la encore spectaculaires et cette nouvelle "cible" a supplanté assez rapidement les interventions sur le thalamus.

Quelle est l'efficacité de la SCP dans la maladie de Parkinson ?
Les effets de la SCP du noyau sous-thalamique :

  • Améliore les symptômes que la L-Dopa améliore.
  • Améliore les symptômes parkinsoniens en continu sur la journée
  • Améliore les dyskinésies 
  • Permet de réduire les doses de médicaments (-50%), encore que les résultats ont prouvés que certains patients bénéficiaient d'une meilleure qualité de vie en associant plus de médicaments qu'au début des premières SCP
  • N'améliore pas les symptômes non sensibles à la L-Dopa (signes axiaux)
  • Améliore les symptômes mais n'arrête pas la progression de la maladie  
L'apport de la SCP est fondamental sur plusieurs points
  •  La SCP améliore les trois signes principaux de la maladie 
Elle améliore la lenteur des gestes (akinésie) la raideur musculaire (rigidité) le tremblement. De ce fait elle améliore les gestes de la vie quotidienne, la marche, la parole, la posture comme le fait la L-Dopa, ni mieux ni moins bien. D'où l'importance du test a la L-Dopa qui permet de prévoir l'amélioration qu'apportera l'intervention.
  • La SCP améliore en continu les symptômes en continu sur la journée
Ce que ne pouvaient pas faire les prises répétées de L-Dopa. En effet à la fin de  chaque dose de L-Dopa survient un blocage moteur ou période OFF. Après l'intervention, les périodes OFF disparaissent presque complètement. La stimulation agissant par ailleurs 24/24,la motricité nocturne est améliorée tout comme celle de la journée, les crampes nocturnes disparaissent, le sommeil nocturne est considérablement amélioré.
Les signes accompagnateurs des périodes OFF sont eux aussi améliorés : ce que l'on appelle "les fluctuations neurovégétatives": sueurs, douleurs abdominales, difficultés respiratoires, sensation de froid qui survenaient au moments des périodes OFF disparaissent presque totalement. Il en est de même de ce que l'on appelle "fluctuations psychiques" : les périodes d'anxiété, de panique, les idées dépressives qui s'installaient en périodes OFF disparaissent également.

  • La SCP améliore les dyskinésies
Ces dyskinésies qui accompagnaient les périodes ON disparaissent.  C'est avec le tremblement de repos les deux signes que la SCP améliore le plus. Pour certains patients, il s'agit du principal motif de l'intervention. 

  •  La SC améliore peu les signes axiaux 
Elle peut soit ne pas avoir d'effet sur ces symptômes, soit les améliorer partiellement ou bien les accentuer. C'est dire que les signes axiaux représentent une difficulté pour décider de l'intervention : le neurologue et le neurochirurgien seront très attentifs sur ce point (signes axiaux : troubles de la marche, posture, parole non sensibles à la L-Dopa).

  • La SCP permet de réduire le traitement médicamenteux 
Il est simplifié. L'ensemble du traitement est réduit de 50 à 70 % selon les patients. Cet allégement du traitement médicamenteux diminue d'autant tous les effets secondaires dus aux médicaments pris antérieurement. Ces deux éléments, moins de prises dans la journée et moins d'effets secondaires, apportent une amélioration importante en terme de qualité de vie.
  • La SCP améliore les symptômes mais n'arrête pas la progression de la maladie
Le bénéfice de la SCP se maintient pendant plusieurs années, en particulier sur les symptômes sensibles à la L-Dopa, ainsi que chez les patients neurostimulés précocement, mais l'évolution de la maladie n'est pas modifié Comme chez tout patient parkinsonien non-opéré, des signes axiaux peuvent réapparaitre ou s'installer. La stimulation n'altère pas les fonctions intellectuelles.

QUELQUES REMARQUES 
Le patient doit être à l'origine de la demande d'intervention, et non son entourage. Il arrive en effet que ce soit surtout le conjoint ou les enfants d'un patient qui se renseignent sur l'opération et insistent pour que celle ci soit effectuée.
Il faut peser soigneusement les indications et contre indications de cette opération. La décision d'opérer repose sur un bilan préopératoire soigneux, maintenant codifié.
La SCP améliore certains signes de la maldie, il faut donc s'assurer au préalable que ces signes sont les plus gênants pour le patient.

Dans mon cas, dois-je penser à la SCP ? 
Les formes de la maladie de Parkinson sont nombreuses, il est habituel de dire que : "chaque patient a sa maladie de Parkinson" . Certaines formes répondent particulièrement bien à la L-Dopa d'autres moins bien, il en est de même pour la SCP;
Ainsi la SCP est particulièrement indiquée chez les patients :

  • Gênés par les blocages moteurs (périodes OFF), sévères ou fréquents dans la journée, indication la plus fréquente.
  • Gênés par des dyskinésies importantes, accompagnant systématiquement les périodes ON, ou bien survenant pour de très faibles doses de L-Dopa.
  • Gênés par un tremblement invalidant, résistant à des doses suffisantes de L-Dopa (indication plus rare).
 Dans tous les cas, les moyens médicamenteux habituels auront été tentés, sans succès ou mal tolérés. 
Par contre, les patients atteints de syndromes parkinsoniens atypiques (maladie qui peut présenter des symptômes similaires a ceux de la maladie de Parkinson avec néanmoins quelques différences : réponses faibles aux traitements, symptômes supplémentaires) ne sont pas candidats à cette intervention.
Le patient doit tenir compte du fait qu'il existe une période optimale pour l'intervention, ni trop tôt, ni trop tard, a partir d'un certain handicap et à condition de faire partie des patients éligibles au traitements.
La SCP est pratiquée plus tôt maintenant sur des patients plus jeunes, leur permettant de bénéficier plus tôt d'une meilleure qualité de vie (4 à 5 de maladie sont toute fois respectés)

Suis-je opérable ?
La meilleure indication de la SCP concerne les patients âgés de moins de 70 ans, répondant encore très bien à la L-Dopa, présentant des complications motrices gênantes: fluctuations et dyskinésies, et ne souffrant ni de troubles cognitifs, ni de troubles psychiatriques graves. 

                OUI 
  • Être âgé de moins 70 ans
  • Le handicap doit être important : fluctuations et blocages moteur même sévères (3-5heures par jour)douleurs en OFF, dyskinésies gênantes ....
  • Les signes parkinsoniens doivent être très améliorés par la L-Dopa (périodes ON de bonne qualité) avec difficultés à équilibrer le traitement (fluctuations importantes, dyskinésies gênantes)
  • Le test à la L-Dopa doit être positif. Il permet d'évaluer les signes axiaux.
  • La durée d'évolution de la maladie doit être supérieure à 5 ans
  • Maladie de Parkinson avérée et non syndrome parkinsoniens atypique
  • Cas particulier : un tremblement invalidant et persistant malgré une forte dose de médicaments.
         NON 
  • Age supérieur à 70 ans. Au delà le risque de complications augmente.
  • Si les signes axiaux (troubles de la marche, le freezing, l’instabilité posturale) sont trop présents, peu ou pas améliorés par la L-Dopa.
  • L’état cognitif du patient est important. Les patients avec un déclin intellectuel ne doivent pas être opérés.
  • Des troubles psychiatriques importants dans le passé ou actuels, comme une dépression sévère, risque suicidaire, troubles graves de la personnalité, manies, sont des contre-indications formelles.
  • La présence d'une affection médicale grave ou d'une pathologie associée
  • Un doute sur un diagnostic de syndrome parkinsonien atypique.
Troubles cognitifs : troubles des fonctions de l'esprit ou troubles intellectuels en général
Freezing : blocage moteur soudain touchant principalement la marche, avec difficultés à redémarrer et poursuivre la marche. Les pieds restent soudainement collés au sol, ce qui est facteur de chûtes.
Manie : symptômes se caractérisant par une surexcitation générale et  permanente des facultés intellectuelles et morales.

Bilan opératoire
 Le bilan opératoire comprend 3 principales étapes, chacune d'elle peut révéler une contre-indication formelle

  • 1 - Test à la L-Dopa : ce test consiste à évaluer les signes parkinsoniens avant et après une prise de L-Dopa à l'aide d'une échelle d'évaluation. Ce test est important car il permet de chiffrer l'amélioration motrice sous L-Dopa : elle doit être de 50% ou plus, l'amélioration ainsi obtenue au meilleur effet de la L-Dopa est souvent comparable à celle qu'apportera la SCP
  • 2 - Une IRM cérébrale pour s'assurer de l'intégrité du tissu cérébral et éliminer toute lésion : kyste, accident vasculaire cérébral, atrophie, malformation.
  • 3- Des test de mémoire, tout émoussement intellectuel pouvant être un obstacle à l'intervention
Ces trois examens, importants, permettant de vérifier si l'opération est possible. Il reste à décider si elle reste la meilleure solution compte tenu d'autres critères : importance et type de handicap, état psychologique, motivation etc....
S'il existe un critère posant un problème, l'opération n'est pas refusée de façon systématique, elle est discutée au cours d'une réunion regroupant les différents intervenants :neurologue, neurochirurgien, psychologue, neurophysiologiste, et neuroradiologue 
Le délai d'attente, qui peut paraître long, est mis à profit pour contrôler les critères d'opérabilité sur plusieurs mois.

Comment se passe l'opération ?

Avant 
- La préparation générale 
Elle précède de quelques semaines l'intervention et consiste,pour éviter d'éventuelles complications infectieuses, à s'assurer de l'absence d'affections cutanées, (du cuir chevelu par exemple) dentaires (caries,  abcès, etc.. ) ou autres.

Le déroulement de l'opération
Le cadre de stéréotaxie et le repérage
Le jour même ou la veille de l'intervention,le neurochirurgien place sur la tête du patient un cadre de stéréotaxie. Il s'agit d'une sorte de casque qui consiste un repère externe fixe à partir duquel sera determinée au millimètre près la position de la cible à atteindre.
Une radiographie est ensuite effectuée (IRM généralement) afin de visualiser puis de calculer l'endroit du cerveau ou les électrodes seront implantées. Pour atteindre le noyau sous-thalamique, l'électrode fait un trajet rectiligne de  quelques centimètres dans des régions dites "muettes" car ne comprenant aucun centre nerveux important, elle évite ainsi les centres du langage, de la vision, de la sensibilité.

L'opération proprement dite et la mise en place des électrodes
Selon les équipes, elle se déroule, soit sous anesthésie locale, soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie réversible qui consiste à endormir le patient durant les phases les plus pénibles et le réveiller durant les phases qui nécessitent sa coopération.
 


     

    
   
 

Le Dr Michael Schüpbach, neurologue à l'Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) et son équipe ont mené une première étude entre 2002 et 2006 sur 10 patients qui commençaient à avoir des problèmes liés à leur maladie mais avaient encore une vie active. Cette étude pilote, publiée dans Neurology en 2007, a montré en moyenne une amélioration de la qualité de vie de 24 %.

Suite à ces résultats très encourageants, une étude de plus grande envergure, appelée EARLYSTIM, a été mise en place, avec cette fois-ci 251 patients. Ces derniers, répartis sur 6 centres français et deux allemands, avaient en moyenne un Parkinson évoluant depuis 7 ans, des dyskinésies depuis 1,4 ans, des fluctuations depuis 1,6 ans. Ils prenaient de la Levodpa depuis près de 5 ans et avaient tous moins de 60 ans (âge moyen : 53 ans).

La moitié ont été neuro-implantés, l’autre moitié a reçu un traitement médicamenteux optimisé, surveillé par un comité d’experts externes. Ils ont été suivis étroitement pendant deux ans. La qualité de vie (objectif principal) a été évaluée par des questionnaires spécifiques à la maladie de Parkinson (PDQ-39, cotation subjective; plus le score est faible plus la qualité de vie est élevée). L’évaluation motrice a été effectuée sur vidéo, par des experts qui n’étaient pas en contact avec les patients.

L’étude a été financée par le ministère de la recherche allemand et Medtronic, laboratoire fabriquant du boîtier d’électrostimulation. Ce dernier "n’a pas été impliqué sur l’acquisition des données et leur analyse", a précisé le Dr  Schüpbach lors de la conférence de presse de présentation de cette étude.

26 % d’amélioration de la qualité de vie
La qualité de vie des patients s’est rapidement et très nettement améliorée dans le groupe SCP (scores plus faibles sur l’échelle utilisée, cf. graphe ci-dessous), tandis qu’elle est restée stable sous traitement médicamenteux optimisé :
 
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