dimanche 19 octobre 2014

Le fonctionnement de la stimulation profonde - FUTUREMAG - ARTE

Implantation d'un neuro-stimulateur

Parkinson : reportage au coeur du bloc lors d'une opération

Un parkinsonien désactive sa stimulation cérébrale profonde

La stimulation cérébrale profonde contre Parkinson - FUTUREMAG - ARTE

La stimulation cérébrale profonde

Les mystères de la neurostimulation

Comment une stimulation électrique appliquée à un endroit précis du cerveau réduit-elle les symptômes d'une maladie neurologique ? Répondre à cette question devient crucial pour optimiser les résultats de cette technique et minimiser les effets secondaires

On le sait maintenant depuis presque 30 ans : une électrode implantée dans un centre cérébral bien choisi peut « normaliser » le fonctionnement du cerveau lorsque celui-ci est perturbé par certaines maladies telles que la maladie de Parkinson, le syndrome de Gilles de la Tourette ou les troubles obsessionnels compulsifs. Notamment, l'application d'un courant électrique dans un centre nommé noyau sous-thalamique peut largement diminuer les troubles du mouvement dans la maladie de Parkinson, ou les compulsions et pensées obsessionnelles dans le trouble obsessionnel compulsif. Mais quel est l'effet de l'électrode ? Paralyse-t-elle certaines structures cérébrales dont la fonction serait devenue anarchique du fait de la maladie ? Stimule-t-elle au contraire ces zones pour les contraindre à fonctionner mieux ?

Afin de répondre à ces questions, l'expérience idéale serait – dans le cas de la maladie de Parkinson – de déclencher cette maladie chez un singe et de le traiter par la stimulation cérébrale profonde (la technique des électrodes) dans le pallidum interne ou le noyau sous-thalamique comme chez l'homme (voir Au cœur du cerveau pour guérir, page 50). Ensuite, l'enregistrement de l'effet de cette action sur les structures stimulées et sur celles qui leur sont connectées devrait révéler les changements déclenchés par la stimulation. Ce type d'expérience, dite in vivo, car elle est réalisée sur un animal vivant et intact, présente des difficultés importantes. Certes, il existe des singes chez qui l'on peut reproduire l'équivalent d'une maladie de Parkinson, en utilisant une toxine : on obtient ce modèle singe de la maladie de Parkinson grâce à une toxine, la mptp (1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6-tétrahydropyridine), qui détruit uniquement les neurones dits dopaminergiques (dont la perte est responsable de la maladie de Parkinson) et reproduit les signes cliniques de cette pathologie.

Inhibition et excitation simultanées !

Cependant, l'enregistrement des activités électriques pendant la stimulation est rendu difficile par le fait que l'animal est éveillé (donc remue forcément un peu) et par la présence de signaux électriques parasites (artefacts) provoqués par la stimulation, et qui brouillent les enregistrements. Malgré ces difficultés, en 2003, l'équipe de Jerold Vitek, à l'Université de Cleveland, réussit à enregistrer de courtes séquences d'activités cérébrales pendant la stimulation du noyau sous-thalamique chez un macaque traité avec la toxine mptp. Lorsque la stimulation a des effets bénéfiques sur l'akinésie (une absence de mouvement), les enregistrements montrent que la stimulation excite les neurones. Mais elle le fait de façon inattendue. Alors que la stimulation cérébrale profonde est continue et régulière, elle déclenche une réponse discontinue des neurones, faite de trains de potentiels d'action (des séquences d'impulsions électriques qui se propagent le long des prolongements neuronaux, ou axones) séparés par des périodes d'accalmie.
La même année, notre groupe de recherche observe également, sur des tranches de cerveau de rats, que la stimulation continue se traduit par une activité discontinue des neurones. Analysant les mécanismes d'action que les préparations in vitro permettent de mettre au jour de façon plus approfondie, nous démontrons que l'effet est double : la stimulation...

Vivre avec la thérapie de stimulation cérébrale profonde

l est conseillé de respecter les consignes suivantes afin de bénéficier au mieux des effets de la thérapie

Rétablissement à domicile

Après votre opération, votre médecin ou votre infirmier(ère) vous donnera des instructions concernant les soins à domicile. Ces instructions comprennent souvent des informations sur les médicaments, la cicatrisation après l'opération et quand reprendre vos activités quotidiennes.

Cicatrisation

Se rétablir pleinement d'une opération chirurgicale peut prendre plusieurs semaines. Pendant la cicatrisation, vous ressentirez une certaine gêne au niveau des incisions de votre cuir chevelu et du ou des sites d'implantation du ou des neurostimulateurs. En cas de symptômes inhabituels, contactez votre médecin.

Activités quotidiennes et exercice

Pendant votre convalescence, suivez les instructions de votre médecin concernant les activités qui impliquent de courber le cou, de lever les bras en l'air ou des activités épuisantes comme soulever des objets lourds.
Prenez garde si vous participez à des activités qui peuvent entraîner des accidents ou des chutes. Des mouvements brusques peuvent déplacer la ou les électrodes qui sont dans votre cerveau. Les chutes peuvent endommager des éléments du système de SCP implantés. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réparer ou remplacer les éléments endommagés du système de SCP.

Quand appeler votre médecin

Appelez votre médecin si l'une des situations suivantes se produit :
  • Vous êtes confronté(e) à des douleurs, des rougeurs ou des gonflements du cuir chevelu, du cou ou de la poitrine, là où le système de stimulation est implanté
  • Vos symptômes ne sont pas soulagés alors que le neurostimulateur est en marche.
  • Vous avez des sensations gênantes ou douloureuses pendant la stimulation.
  • Vous ne pouvez pas remettre en marche le neurostimulateur
  • Vous éprouvez des changements inattendus de vos symptômes
  • Vous éprouvez des symptômes anormaux que vous attribuez à des perturbations électromagnétiques (provenant, par exemple, de détecteurs antivol ou de portiques de détection d'aéroport)
  • Vous perdez votre télécommande

Conseils utiles

  • Faites savoir au personnel médical que vous avez un système de SCP implanté et dites-lui où il est implanté. S'il a des questions, il doit contacter votre médecin.
  • Si vous éprouvez des symptômes anormaux que vous attribuez à votre neurostimulateur, contactez votre médecin.
  • Allez à toutes les visites de suivi pour être sûr(e) d'avoir les meilleurs soins.
  • Lorsque le neurostimulateur est arrêté, vos symptômes réapparaissent. Certains symptômes réapparaissent rapidement. D'autres symptômes peuvent être plus long à réapparaître.
 

Maîtrise des symptômes

Avec le temps, le degré de maîtrise de vos symptômes peut changer.
Les changements peuvent être :
  • un moindre soulagement
  • aucun soulagement
  • l'inefficacité de la stimulation
Dans de nombreux cas, votre médecin peut remédier à ces changements en reprogrammant votre système de SCP.

La proximité d'appareils électroniques a-t-elle une incidence sur le système de stimulation cérébrale profonde ?

Quelquefois. La plupart des appareils électriques que nous cotoyons habituellement, comme les appareils ménagers, les ordinateurs, les machines de bureau, les téléphones mobiles et les postes de radio, sont sans danger pour le système de stimulation cérébrale profonde. Si le neurostimulateur se trouve à quelques centimètres de petits aimants permanents (aimants de haut-parleurs, de téléphones, de portes de réfrigérateur, etc.), il se peut qu'il s'allume ou s'éteigne.
Le système de stimulation cérébrale profonde peut interagir avec certains types d'appareils qui engendrent de l'énergie électromagnétique. Les systèmes antivol et les portiques de sécurité des aéroports peuvent produire assez d'énergie électromagnétique pour occasionner une augmentation gênante de la stimulation et il vaut mieux les éviter. Il est conseillé aux patients de n'approcher de ces appareils qu'avec précaution. La notice du produit (emballée avec le produit) contient des instructions détaillées pour les patients concernant les systèmes antivol et les portiques de sécurité.
D'autres appareils peuvent créer des champs magnétiques suffisamment intenses pour allumer ou éteindre le neurostimulateur. Ce sont notamment les gros haut parleurs stéréos dotés d'aimants, les équipements d'imagerie par résonance magnétique (IRM), les équipements industriels lourds, les soudeuse à l'arc, les fours électriques à induction utilisés dans l'industrie pour plier les plastiques, les fours électriques d'aciérie, les lignes haute tension, les sous stations électriques et les générateurs d'énergie électrique.

Le système de stimulation cérébrale profonde implanté risque-t-il d'interférer avec d'autres traitements médicaux ?

Les personnes ayant reçu le système de stimulation cérébrale profonde doivent consulter leur médecin avant tout traitement médical. Si un traitement médical est prescrit, le prescripteur doit être informé de la présence du système de stimulation cérébrale profonde implanté.

Quels sont les traitements qui peuvent avoir une incidence sur mon système de stimulation cérébrale profonde ?

La diathermie est une contre-indication absolue. Elle est utilisée pour :
  • soulager la douleur, la raideur et les spasmes musculaire
  • réduire les contractures articulaires
  • réduire le gonflement et la douleur après une opération chirurgicale
  • favoriser la cicatrisation des blessures
Elle peut avoir une incidence sur les signaux électriques délivrés par le neurostimulateur et/ou endommager ses circuits électroniques. L'énergie de diathermie peut être conduite par le système implanté et endommager les tissus, entraînant une lésion grave, voire la mort. Elle est absolument contre-indiquée.
Les ultrasons thérapeutiques, l'électrolyse, la radiothérapie et la cautérisation électrique ne doivent pas non plus être utilisés directement au niveau de l'implant.
 La radiologie diagnostique est sans problème mais certains examens, comme les mammographies, qui nécessitent une protection étroite de la zone où votre neurostimulateur est implanté, peuvent imposer un réglage spécial de l'équipement radiologique.
Indiquez à votre dentiste où se trouve votre neurostimulateur de manière qu'il ou elle puisse prendre des précautions avec les fraises dentaires et les sondes. Ces appareils ne doivent pas être utilisés directement au niveau de l'implant.
Certaines procédures d'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont inoffensives pour les patients recevant la thérapie de stimulation cérébrale profonde mais il y a des risques. Le manuel qui accompagne le système contient des instructions pour les médecins. Il est recommandé aux patients d'informer les médecins de l'existence de leur système implanté avant toute IRM.
Les décharges électriques des défibrillateurs peuvent endommager les circuits électroniques du neurostimulateur.

Bénéficier de la thérapie de SCP

Si votre médecin pense que la thérapie de stimulation cérébrale profonde (SCP) peut contribuer à soulager vos symptômes, le système de SCP sera implanté chirurgicalement. Après la cicatrisation, votre médecin programmera le stimulateur et le réglera au niveau le plus adapté pour vous.

Etes-vous candidat ?

La SCP ne convient pas à tout le monde. Seul un médecin connaissant la SCP peut déterminer si cette thérapie est indiquée pour vous. Généralement, le traitement n'est pas destiné aux patients diagnostiqués récemment ni pour ceux chez qui le traitement médicamenteux soulage correctement les symptômes.
La meilleure indication de la stimulation cérébrale profonde concerne les patients âgés de moins de 70 ans, répondant encore très bien à la lévodopa, présentant des complications motrices gênantes (fluctuations, dyskinésies) et ne souffrant ni de troubles cognitifs, ni de troubles psychiatriques graves.

Si vous êtes candidat

Si votre médecin détermine que vous êtes candidat à la SCP, il vous faudra prendre la décision finale d'avoir recours ou non au traitement.
Voici quelques suggestions pour vous aider à déterminer si la SCP est une alternative pour vous :
  • Demandez des renseignements à votre médecin
  • Pesez soigneusement les bénéfices et les risques du traitement
  • Lisez des témoignages ou essayez de discuter avec des personnes qui ont déjà bénéficié de la thérapie de SCP
Avant de voir votre médecin, réfléchissez aux informations que vous aimeriez obtenir. Préparez vos questions et soyez prêt(e) à fournir des renseignements sur vos antécédents médicaux.


Préparation et déroulement

Les personnes chez qui un système de SCP est implanté décrivent généralement l'intervention chirurgicale comme éprouvante et épuisante. Votre médecin pourra répondre aux questions que vous vous posez à propos de l'opération

La stimulation cérébrale profonde est une intervention chirurgicale qui consiste à mettre une ou deux électrodes dans votre cerveau afin de diminuer certains symptômes de la maladie de Parkinson.
N’hésitez pas à discuter avec votre médecin afin qu’il puisse répondre à toutes les questions que vous pourriez vous poser sur cette opération.

Schéma d'implantation du système de stimulation cérébrale profonde Détail - Schéma d'implantation du système de stimulation cérébrale profonde

Avant l'opération

La préparation générale précède de quelques semaines l’intervention et consiste, pour éviter d’éventuelles complications infectieuses, à s’assurer de l’absence d’affections cutanées (du cuir chevelu par exemple), dentaires (caries, abcès, etc..), ou autres.
Le soir précédant l'opération, il vous sera demandé d'arrêter de prendre tous vos médicaments afin de permettre à votre équipe soignante de mieux déterminer l'effet de la thérapie de SCP sur vos symptômes.

Pendant l'opération

Le jour même ou la veille de l’intervention, le neurochirurgien place sur la tête du patient un cadre de stéréotaxie. Il s’agit d’une sorte de casque qui constitue un repère externe fixe à partir duquel sera déterminée au millimètre près la position de la cible à atteindre.
Une radiographie est ensuite effectuée (IRM généralement) afin de visualiser puis de calculer l’endroit du cerveau où les électrodes
seront implantées. Pour atteindre le noyau sous-thalamique, l’électrode fait un trajet rectiligne de quelques centimètres dans des
régions dites « muettes » car ne comprenant aucun centre nerveux important, elle évite ainsi les centres moteurs, les centres du
langage, de la vision, de la sensibilité…
Selon les équipes, l'opération se déroule, soit sous anesthésie locale, soit sous anesthésie générale, soit sous une anesthésie
réversible qui consiste à vous endormir durant les phases les plus pénibles et à vous réveiller durant les phases qui nécessitent votre coopération.

Le chirurgien réalise les deux orifices d’insertion des électrodes (un de chaque côté, de la taille d’une pièce de 20 centimes d’euro). Grâce à de très petites électrodes temporaires, le neurochirurgien, le neurologue et le neurophysiologiste enregistrent l’activité du cerveau. Elles permettent de s’assurer que l’électrode permanente sera bien placée. Les médecins peuvent également stimuler ces
électrodes temporaires pour voir si la stimulation apporte une amélioration. Une fois les vérifications effectuées, le neurochirurgien met en place l’électrode définitive. L’opération est ensuite effectuée de l’autre côté pour l’implantation de la seconde électrode. L’opération bilatérale dure entre 3 et 7 heures.

Après l’opération, une radiographie (IRM ou scanner) est effectuée afin de vérifier le bon placement des électrodes et l’absence de complication.

La mise en place du(des) neurostimulateur(s) se fait en général dans un deuxième temps, cette opération beaucoup plus brève
se déroule sous anesthésie générale. Le stimulateur un peu plus gros qu’un pacemaker cardiaque est placé sous la peau dans la région pectorale ou abdominale puis relié aux électrodes.

Après l'intervention

Après la cicatrisation, votre médecin programmera le neurostimulateur pour qu'il commence à envoyer les impulsions électriques qui vont maîtriser vos symptômes. Il réglera votre stimulation par radio-fréquence. Les premiers réglages peuvent durer quelques heures.
Il faut plusieurs visites pour régler la stimulation avant que les paramètres qui vous conviennent le mieux soient déterminés. Avec le temps et l'évolution de la maladie, d'autres réglages peuvent être nécessaires.

Qu'est-ce que stimulation cérébrale profonde ?

La stimulation cérébrale profonde est utilisée comme traitement dans certains cas de  maladie de Parkinson.

La stimulation cérébrale profonde a 25 ans

C’est en 1987 que le Pr Benabid et l’équipe du CHU de Grenoble a implanté le premier système de stimulation cérébrale profonde (SCP) pour le traitement de symptômes de la maladie de Parkinson. Depuis, plus de 85 000 patients dans le monde ont reçu un système de SCP.

Comment ça marche

La stimulation cérébrale profonde consiste à stimuler électriquement des structures ciblées du cerveau - le noyau sous-thalamique (NST) ou le globus pallidus interne (GPi) - qui régulent les mouvements et la fonction musculaire. Une électrode est implantée chirurgicalement dans le cerveau et reliée en sous-cutané par une extension à un neurostimulateur implanté près de la clavicule ou au niveau de l'abdomen. La stimulation électrique peut être réglée d'une manière non invasive en fonction de vos besoins.
Neurostimulateur - Stimulation cérébrale profonde Le neurostimulateur
Un système de SCP se compose de 3 éléments implantés :
  • l'électrode– l'électrode se compose de 4 fils isolés très fins terminés par 4 contacts. L'électrode est implantée dans le cerveau.
  • l'extension– l'extension est connectée à l'électrode et passe sous le cuir chevelu et le long du cou pour aboutir dans le haut de la poitrine ou de l'abdomen.
  •  
  • le neurostimulateur – le neurostimulateur est connecté à l'extension. Ce petit appareil étanche, semblable à un stimulateur cardiaque, contient une pile et des circuits électroniques. Le neurostimulateur est implanté sous la peau de la poitrine, au-dessous de la clavicule ou dans l'abdomen. Parfois appelé stimulateur cérébral, le neurostimulateur produit les impulsions électriques nécessaires pour la stimulation.
Pour régler la stimulation, un médecin ou un clinicien utilise un programmateur qui communique par radio-fréquence avec le neurostimulateur, ce qui constitue une manière indolore et non invasive de régler la stimulation en fonction de vos besoins.

Utilisation du système

Votre médecin pourra vous fournir une petite télécommande portative. Cette télécommande vous permet de vérifier que le stimulateur est allumé et fonctionne correctement.

Comment fonctionne la thérapie ?

La SCP utilise un dispositif médical implanté par voie chirurgicale, semblable à un stimulateur cardiaque, pour stimuler électriquement les parties du cerveau qui contrôlent les mouvements. La stimulation de ces zones bloquent les signaux causant les symptômes moteurs invalidants de la maladie. Par suite, les patients peuvent mieux maîtriser les mouvements de leur corps.

Quels sont les composants implantés d'un système de SCP ?

Le système de SCP se compose de trois éléments implantés :
  • Deux électrodes implantées dans le cerveau
  • Deux extensions qui passent sous le cuir chevelu et le long du cou pour aboutir dans le haut de la poitrine ou l'abdomen 
Un ou deux neurostimulateurs implantés sous la peau de la poitrine, au-dessous de la clavicule, ou au niveau de l'abdomen et connectés aux extensions.

Est-il possible de régler les paramètres de l'appareil ?

Les paramètres de l'appareil sont réglables d'une manière non invasive par un médecin à l'aide d'un programmateur.

Quels sont les bénéfices de la SCP ?

La SCP :
  • Améliore les symptômes que les médicaments dopaminergiques améliorent.
  • Améliore les symptômes parkinsoniens en continu sur la journée.
  • Améliore les dyskinésies.
  • Permet de réduire les doses de médicaments (- 50 %).
  • Améliore les symptômes mais n’arrête pas la progression de la maladie.
 

Quels sont les risques potentiels de la SCP ?

Les risques de la SCP peuvent être liés à l'opération chirurgicale, aux effets secondaires ou à des complications avec l'appareil.

Quelle est l'historique de la SCP ?

Les neurologues et les neurochirurgiens utilisent la stimulation électrique depuis les années 1960 pour localiser et identifier des sites spécifiques du cerveau. À cette occasion, ils ont découvert que la stimulation de certaines structures cérébrales supprime les symptômes des troubles neurologiques, comme le tremblement essentiel et la maladie de Parkinson.

Medtronic a développé la technologie de stimulation cérébrale profonde dans les années 1980, conjointement avec des chercheurs de premier plan.

En 1987, les professeurs Alim-Louis Benabid et Pierre Pollak de l'Hôpital Universitaire de Grenoble, en France, ont publié les résultats de la première application de la stimulation cérébrale profonde au traitement des troubles du mouvement.
Depuis 1997, 40 000 patients à travers le monde ont bénéficié de la thérapie de stimulation cérébrale profonde

La SCP guérit-elle la maladie de Parkinson ?

Actuellement, la maladie de Parkinson ne se guérit pas. La thérapie de SCP peut en atténuer certains des symptômes mais ne guérit pas la maladie sous-jacente. Si la thérapie est interrompue, vos symptômes reviendront.

À quel point la SCP est-elle efficace pour le traitement de la maladie de Parkinson ?

Dans une étude clinique sur la maladie de Parkinson, 87% des patients ont présentés des scores moteurs améliorés (sans médicaments) à la fin de la période d'évaluation de 12 mois.1
Elle améliore la lenteur des gestes (akinésie), la raideur musculaire (rigidité), le tremblement. De ce fait elle améliore les gestes de la vie quotidienne, la marche, la parole, la posture comme le fait la lévodopa, ni mieux, ni moins bien.

Les personnes peuvent-elles remarquer les composants du système de SCP  ?

À l'exception du contrôleur de thérapie, tous les composants du système de Medtronic sont à l'intérieur du corps. Selon la corpulence de la personne, la présence du neurostimulateur peut se manifester sous la forme d'un petit renflement sous la peau mais elle ne se remarque généralement pas sous les vêtements. Il peut aussi y avoir une petite bosse en haut de la tête du patient mais on ne la voit généralement pas sous les cheveux. Le neurochirurgien s'efforce d'implanter le neurostimulateur à l'endroit le moins gênant et le plus esthétique pour les patients.

Combien de temps dure la pile du neurostimulateur ?

La durée de vie de la pile dépend du paramétrage du neurostimulateur. Avec les réglages thérapeutiques typiques, la pile dure en moyenne cinq ans mais cette durée peut être inférieure à trois ans selon les besoins de tel ou tel patient. Une opération chirurgicale simple permet de remplacer le neurostimulateur ; les prolongateurs et les sondes ne sont généralement pas remplacés.

La pile peut-elle être rechargée ?

Lorsqu'il s'agit d'un neurostimulateur non rechargeable et que ce dernier est déchargé, il faut le changer. On remplace alors l'ancien neurostimulateur par un neurostimulateur neuf ; le prolongateur et les sondes ne sont généralement pas remplacés.
Pour les patients qui consomment rapidement leur pile, il existe maintenant un neurostimulateur rechargeable dont la durée de vie est de 9 ans.



samedi 11 janvier 2014

QUESTIONS REPONSES SUR LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE (SCP)

neurostimulation parkinson

La stimulation cérébrale profonde à été développée, voici 20ans grâce aux travaux des professeurs Pollak et Benabid de l'hôpital de Grenoble.
Cette technique a révolutionné le traitement de la maladie de Parkinson car elle présente de nombreux avantages dont celui de ne pas faire de lésions irréversibles dans le cerveau.

Cette intervention s'adressait jusqu'à maintenant  a des patients âgés de moins de 70 ans, dont le handicap était important.
Aujourd’hui toujours réservée aux formes avancées de la maladie de Parkinson, la neurostimulation démontre de réels bénéfices à des stades plus précoces de l’affection. la publication de l'étude EARLYSTIM suggère que la stimulation cérébrale profonde pourrait être envisagée à un stade plus précoce de la maladie, entre 4 et 10 ans après le début de l'affection. Ces résultats plaident en faveur d’une utilisation élargie de cette technique. 

Depuis quand cette technique existe-t-elle?
Le traitement neurochirurgical existe depuis les années 50, depuis l'essor de la stéréotaxie, technique mise au point par le professeur Talairach à Paris.
A cette époque, le traitement par la L-Dopa et les agonistes dopaminergiques n'existaient pas (début de la L-Dopa : 1970) les traitements médicamenteux étaient peu nombreux.
De 1950 à 1970 de nombreux patients ont été opérés d'une thalamotomie, intervention qui a progressivement disparue à partir des années 1970 devant l'efficacité de la L-Dopa.
Il s'agissait de placer une électrode au niveau du thalamus, zone cérébrale facile d’accès, volumineuse,située juste au dessus du noyau sous-thalamique. Avec cette électrode on coagulait (en appliquant une forte chaleur sur l'électrode) une petite partie du thalamus ce qui avait pour effet d'arrêter immédiatement le tremblement sur la moitié du corps opposé. Ensuite l'électrode était retirée. Cette intervention très efficace sur le tremblement provoquait une lésion irréversible. Malheureusement, si elle était réalisée sur les deux côtés, droit et gauche, elle provoquait des troubles de la marche, de l'équilibre et  de la parole définitifs. Ainsi seuls les patients gênés par un fort tremblement prédominant d'un côté pouvaient être opérés de façon unilatérale.
En outre, elle n'avait que peu_ d'effet sur les autres signes de la maladie : lenteur des gestes (akinésie) et raideur musculaire.

Que signifie stéréotaxie ?
 La chirurgie stéréotaxie est une technique spécifique à la chirurgie du cerveau. Elle consiste à fixer un cadre autour du crâne selon des repères précis; à partir d'un atlas (atlas de stéréotaxie qui décrit l'anatomie du cerveau) et des images radiologiques du cerveau, il est possible d'atteindre la région cérébrale voulue en utilisant uniquement des repères géométriques : c'est une sorte de chirurgie "à distance". Il n'est donc pas nécessaire d'ouvrir largement le crâne à "ciel ouvert" pour atteindre la région visée.
 

Le Dr Michael Schüpbach, neurologue à l'Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) et son équipe ont mené une première étude entre 2002 et 2006 sur 10 patients qui commençaient à avoir des problèmes liés à leur maladie mais avaient encore une vie active. Cette étude pilote, publiée dans Neurology en 2007, a montré en moyenne une amélioration de la qualité de vie de 24 %.

Suite à ces résultats très encourageants, une étude de plus grande envergure, appelée EARLYSTIM, a été mise en place, avec cette fois-ci 251 patients. Ces derniers, répartis sur 6 centres français et deux allemands, avaient en moyenne un Parkinson évoluant depuis 7 ans, des dyskinésies depuis 1,4 ans, des fluctuations depuis 1,6 ans. Ils prenaient de la Levodpa depuis près de 5 ans et avaient tous moins de 60 ans (âge moyen : 53 ans).

La moitié ont été neuro-implantés, l’autre moitié a reçu un traitement médicamenteux optimisé, surveillé par un comité d’experts externes. Ils ont été suivis étroitement pendant deux ans. La qualité de vie (objectif principal) a été évaluée par des questionnaires spécifiques à la maladie de Parkinson (PDQ-39, cotation subjective; plus le score est faible plus la qualité de vie est élevée). L’évaluation motrice a été effectuée sur vidéo, par des experts qui n’étaient pas en contact avec les patients.

L’étude a été financée par le ministère de la recherche allemand et Medtronic, laboratoire fabriquant du boîtier d’électrostimulation. Ce dernier "n’a pas été impliqué sur l’acquisition des données et leur analyse", a précisé le Dr  Schüpbach lors de la conférence de presse de présentation de cette étude.

26 % d’amélioration de la qualité de vie
La qualité de vie des patients s’est rapidement et très nettement améliorée dans le groupe SCP (scores plus faibles sur l’échelle utilisée, cf. graphe ci-dessous), tandis qu’elle est restée stable sous traitement médicamenteux optimisé :
 
Read more at http://www.vidal.fr/actualites/5865/forme_precoce_de_parkinson_la_stimulation_cerebrale_profonde_ameliore_nettement_la_qualite_de_vie/#888OuujJBwfol3DT.99
Ainsi la chirurgie stéréotaxique permet d'atteindre la plupart des régions cérébrales à partir d'un orifice de la taille de 20 centimes d'euros, fait dans la boite crânienne et par lequel on introduit une électrode. Cette technique, qui a largement bénéficié des progrès de l'IRM cérébrale, est utilisée pour traiter les épilepsies rebelles, mais aussi pour la maladie de Parkinson, le tremblement essentiel, les dystonies, certaines maladies psychiatriques (troubles obsessionnels sévères)?.
Actuellement plus de 70 000 patients ont bénéficié dans le monde de l'implantation d'un système de stimulation cérébrale profonde.

Que signifie SCP?

La stimulation cérébrale profonde (SCP) consiste à mettre en place une électrode de stimulation dans une petite zone du cerveau en utilisant la méthode de stéréotaxie. L'électrode est ensuite reliée à un stimulateur (pile) placé sous la peau dans la région sous la clavicule ou la paroi abdominale. Cette pile qui alimente l'électrode intracérébrale est semblable à celle utilisée pour les pacemakers cardiaques. Elle est peu visible, placée sous la peau de même que le fil qui la relie à l'éléctrode.
Le stimulateur sera vérifié et réglé régulièrement après l'opération de manière totalement indolore à l'aide d'un programmateur externe utilisé par le médecin. La durée des piles est d'environ 4 ans et demi. 
L'électrode est composée de quatre fils conducteurs protégés à l’intérieur d'une gaine souple en silicone, elle est très fine (1,27 mm de diamètre). A son extrémité, elle comporte quatre plots de stimulation. L'un des quatre plots utilisé, le médecin choisissant le plot de stimulation donnant le meilleur résultat sur la motricité. Il peut à tout moment après l'implantation et de manière non invasive et indolore ajuster les réglages de la stimulation (choix du plot, intensité ...). Ainsi la stimulation cérébrale profonde, contrairement aux techniques de lésions, n'est pas définitif mais qui s'adapte à l'état moteur du patient et accompagne la maladie pendant les années qui suivent l'opération. Parallèlement aux réglages des paramètres de la stimulation de l'électrode (fréquence, intensité) le traitement médicamenteux est également adapté.

 Dans quelle région cérébrale est placée l'électrode ?
 
Elle est placée dans le noyau sous-thalamique, petite structure de quelques millimètres située dans la partie centrale du cerveau, sous le thalamus. Ce noyau fait partie de plusieurs autres noyaux appelés "noyauix gris centraux" (thalamus, pallidum ...). Ces noyaux gris centraux permettent de réguler les mouvements, particulièrement mes mouvements dits "automatiques" : l'équilibre, la marche, la parole, l'écriture. Ces noyaux sont sous l'influence de la dopamine. Dans la maladie de Parkinson, le manque de dopamine déséquilibre le fonctionnement de ces noyaux entre eux et provoque l'hyperactivité du noyau sous thalamique. Le rôle habituel de la dopamine en quantité suffisante étant de faciliter et de contrôler le mouvement, sa diminution et l'hyperactivité du noyau sous thalamique provoquent à l'inverse un frein générant lenteur des gestes, raideur et tremblement. 
Contrairement à ce que l'on peux penser, la stimulation cérébrale profonde, ne stimule pas mais inhibe la structure cérébrale dans laquelle l'électrode est placée de façon à normaliser l'activité du noyau sous thalamique

Revenons un peu en arrière, lorsque les professeurs Benabid et Pollak ont décidé de pratiquer une stimulation plutôt qu'une lésion chez les patients parkinsoniens, leurs travaux portaient surtout sur le tremblement. En effet, leurs premières interventions sur les résultats de la thalamotomie et consistaient à placer une électrode de stimulation dans le thalamus afin d'améliorer le tremblement du côté opposé, au lieu de faire une lésion irréversible. Les résultats furent spectaculaires sur le tremblement. Par rapport à la thalamotomie cette méthode à plusieurs avantages : elle est réversible et peut être pratiquée des deux côtés. 
Quelques années plus tard, ils décidèrent d'aller plus loin et de placer l'électrode dans le noyau sous-thalamique (moins accessible car plus petit, plus profond) afin d'améliorer non seulement le tremblement mais aussi la lenteur et la raideur musculaire. Les résultats furent la encore spectaculaires et cette nouvelle "cible" a supplanté assez rapidement les interventions sur le thalamus.

Quelle est l'efficacité de la SCP dans la maladie de Parkinson ?
Les effets de la SCP du noyau sous-thalamique :

  • Améliore les symptômes que la L-Dopa améliore.
  • Améliore les symptômes parkinsoniens en continu sur la journée
  • Améliore les dyskinésies 
  • Permet de réduire les doses de médicaments (-50%), encore que les résultats ont prouvés que certains patients bénéficiaient d'une meilleure qualité de vie en associant plus de médicaments qu'au début des premières SCP
  • N'améliore pas les symptômes non sensibles à la L-Dopa (signes axiaux)
  • Améliore les symptômes mais n'arrête pas la progression de la maladie  
L'apport de la SCP est fondamental sur plusieurs points
  •  La SCP améliore les trois signes principaux de la maladie 
Elle améliore la lenteur des gestes (akinésie) la raideur musculaire (rigidité) le tremblement. De ce fait elle améliore les gestes de la vie quotidienne, la marche, la parole, la posture comme le fait la L-Dopa, ni mieux ni moins bien. D'où l'importance du test a la L-Dopa qui permet de prévoir l'amélioration qu'apportera l'intervention.
  • La SCP améliore en continu les symptômes en continu sur la journée
Ce que ne pouvaient pas faire les prises répétées de L-Dopa. En effet à la fin de  chaque dose de L-Dopa survient un blocage moteur ou période OFF. Après l'intervention, les périodes OFF disparaissent presque complètement. La stimulation agissant par ailleurs 24/24,la motricité nocturne est améliorée tout comme celle de la journée, les crampes nocturnes disparaissent, le sommeil nocturne est considérablement amélioré.
Les signes accompagnateurs des périodes OFF sont eux aussi améliorés : ce que l'on appelle "les fluctuations neurovégétatives": sueurs, douleurs abdominales, difficultés respiratoires, sensation de froid qui survenaient au moments des périodes OFF disparaissent presque totalement. Il en est de même de ce que l'on appelle "fluctuations psychiques" : les périodes d'anxiété, de panique, les idées dépressives qui s'installaient en périodes OFF disparaissent également.

  • La SCP améliore les dyskinésies
Ces dyskinésies qui accompagnaient les périodes ON disparaissent.  C'est avec le tremblement de repos les deux signes que la SCP améliore le plus. Pour certains patients, il s'agit du principal motif de l'intervention. 

  •  La SC améliore peu les signes axiaux 
Elle peut soit ne pas avoir d'effet sur ces symptômes, soit les améliorer partiellement ou bien les accentuer. C'est dire que les signes axiaux représentent une difficulté pour décider de l'intervention : le neurologue et le neurochirurgien seront très attentifs sur ce point (signes axiaux : troubles de la marche, posture, parole non sensibles à la L-Dopa).

  • La SCP permet de réduire le traitement médicamenteux 
Il est simplifié. L'ensemble du traitement est réduit de 50 à 70 % selon les patients. Cet allégement du traitement médicamenteux diminue d'autant tous les effets secondaires dus aux médicaments pris antérieurement. Ces deux éléments, moins de prises dans la journée et moins d'effets secondaires, apportent une amélioration importante en terme de qualité de vie.
  • La SCP améliore les symptômes mais n'arrête pas la progression de la maladie
Le bénéfice de la SCP se maintient pendant plusieurs années, en particulier sur les symptômes sensibles à la L-Dopa, ainsi que chez les patients neurostimulés précocement, mais l'évolution de la maladie n'est pas modifié Comme chez tout patient parkinsonien non-opéré, des signes axiaux peuvent réapparaitre ou s'installer. La stimulation n'altère pas les fonctions intellectuelles.

QUELQUES REMARQUES 
Le patient doit être à l'origine de la demande d'intervention, et non son entourage. Il arrive en effet que ce soit surtout le conjoint ou les enfants d'un patient qui se renseignent sur l'opération et insistent pour que celle ci soit effectuée.
Il faut peser soigneusement les indications et contre indications de cette opération. La décision d'opérer repose sur un bilan préopératoire soigneux, maintenant codifié.
La SCP améliore certains signes de la maldie, il faut donc s'assurer au préalable que ces signes sont les plus gênants pour le patient.

Dans mon cas, dois-je penser à la SCP ? 
Les formes de la maladie de Parkinson sont nombreuses, il est habituel de dire que : "chaque patient a sa maladie de Parkinson" . Certaines formes répondent particulièrement bien à la L-Dopa d'autres moins bien, il en est de même pour la SCP;
Ainsi la SCP est particulièrement indiquée chez les patients :

  • Gênés par les blocages moteurs (périodes OFF), sévères ou fréquents dans la journée, indication la plus fréquente.
  • Gênés par des dyskinésies importantes, accompagnant systématiquement les périodes ON, ou bien survenant pour de très faibles doses de L-Dopa.
  • Gênés par un tremblement invalidant, résistant à des doses suffisantes de L-Dopa (indication plus rare).
 Dans tous les cas, les moyens médicamenteux habituels auront été tentés, sans succès ou mal tolérés. 
Par contre, les patients atteints de syndromes parkinsoniens atypiques (maladie qui peut présenter des symptômes similaires a ceux de la maladie de Parkinson avec néanmoins quelques différences : réponses faibles aux traitements, symptômes supplémentaires) ne sont pas candidats à cette intervention.
Le patient doit tenir compte du fait qu'il existe une période optimale pour l'intervention, ni trop tôt, ni trop tard, a partir d'un certain handicap et à condition de faire partie des patients éligibles au traitements.
La SCP est pratiquée plus tôt maintenant sur des patients plus jeunes, leur permettant de bénéficier plus tôt d'une meilleure qualité de vie (4 à 5 de maladie sont toute fois respectés)

Suis-je opérable ?
La meilleure indication de la SCP concerne les patients âgés de moins de 70 ans, répondant encore très bien à la L-Dopa, présentant des complications motrices gênantes: fluctuations et dyskinésies, et ne souffrant ni de troubles cognitifs, ni de troubles psychiatriques graves. 

                OUI 
  • Être âgé de moins 70 ans
  • Le handicap doit être important : fluctuations et blocages moteur même sévères (3-5heures par jour)douleurs en OFF, dyskinésies gênantes ....
  • Les signes parkinsoniens doivent être très améliorés par la L-Dopa (périodes ON de bonne qualité) avec difficultés à équilibrer le traitement (fluctuations importantes, dyskinésies gênantes)
  • Le test à la L-Dopa doit être positif. Il permet d'évaluer les signes axiaux.
  • La durée d'évolution de la maladie doit être supérieure à 5 ans
  • Maladie de Parkinson avérée et non syndrome parkinsoniens atypique
  • Cas particulier : un tremblement invalidant et persistant malgré une forte dose de médicaments.
         NON 
  • Age supérieur à 70 ans. Au delà le risque de complications augmente.
  • Si les signes axiaux (troubles de la marche, le freezing, l’instabilité posturale) sont trop présents, peu ou pas améliorés par la L-Dopa.
  • L’état cognitif du patient est important. Les patients avec un déclin intellectuel ne doivent pas être opérés.
  • Des troubles psychiatriques importants dans le passé ou actuels, comme une dépression sévère, risque suicidaire, troubles graves de la personnalité, manies, sont des contre-indications formelles.
  • La présence d'une affection médicale grave ou d'une pathologie associée
  • Un doute sur un diagnostic de syndrome parkinsonien atypique.
Troubles cognitifs : troubles des fonctions de l'esprit ou troubles intellectuels en général
Freezing : blocage moteur soudain touchant principalement la marche, avec difficultés à redémarrer et poursuivre la marche. Les pieds restent soudainement collés au sol, ce qui est facteur de chûtes.
Manie : symptômes se caractérisant par une surexcitation générale et  permanente des facultés intellectuelles et morales.

Bilan opératoire
 Le bilan opératoire comprend 3 principales étapes, chacune d'elle peut révéler une contre-indication formelle

  • 1 - Test à la L-Dopa : ce test consiste à évaluer les signes parkinsoniens avant et après une prise de L-Dopa à l'aide d'une échelle d'évaluation. Ce test est important car il permet de chiffrer l'amélioration motrice sous L-Dopa : elle doit être de 50% ou plus, l'amélioration ainsi obtenue au meilleur effet de la L-Dopa est souvent comparable à celle qu'apportera la SCP
  • 2 - Une IRM cérébrale pour s'assurer de l'intégrité du tissu cérébral et éliminer toute lésion : kyste, accident vasculaire cérébral, atrophie, malformation.
  • 3- Des test de mémoire, tout émoussement intellectuel pouvant être un obstacle à l'intervention
Ces trois examens, importants, permettant de vérifier si l'opération est possible. Il reste à décider si elle reste la meilleure solution compte tenu d'autres critères : importance et type de handicap, état psychologique, motivation etc....
S'il existe un critère posant un problème, l'opération n'est pas refusée de façon systématique, elle est discutée au cours d'une réunion regroupant les différents intervenants :neurologue, neurochirurgien, psychologue, neurophysiologiste, et neuroradiologue 
Le délai d'attente, qui peut paraître long, est mis à profit pour contrôler les critères d'opérabilité sur plusieurs mois.

Comment se passe l'opération ?

Avant 
- La préparation générale 
Elle précède de quelques semaines l'intervention et consiste,pour éviter d'éventuelles complications infectieuses, à s'assurer de l'absence d'affections cutanées, (du cuir chevelu par exemple) dentaires (caries,  abcès, etc.. ) ou autres.

Le déroulement de l'opération
Le cadre de stéréotaxie et le repérage
Le jour même ou la veille de l'intervention,le neurochirurgien place sur la tête du patient un cadre de stéréotaxie. Il s'agit d'une sorte de casque qui consiste un repère externe fixe à partir duquel sera determinée au millimètre près la position de la cible à atteindre.
Une radiographie est ensuite effectuée (IRM généralement) afin de visualiser puis de calculer l'endroit du cerveau ou les électrodes seront implantées. Pour atteindre le noyau sous-thalamique, l'électrode fait un trajet rectiligne de  quelques centimètres dans des régions dites "muettes" car ne comprenant aucun centre nerveux important, elle évite ainsi les centres du langage, de la vision, de la sensibilité.

L'opération proprement dite et la mise en place des électrodes
Selon les équipes, elle se déroule, soit sous anesthésie locale, soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie réversible qui consiste à endormir le patient durant les phases les plus pénibles et le réveiller durant les phases qui nécessitent sa coopération.
 


     

    
   
 

Le Dr Michael Schüpbach, neurologue à l'Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) et son équipe ont mené une première étude entre 2002 et 2006 sur 10 patients qui commençaient à avoir des problèmes liés à leur maladie mais avaient encore une vie active. Cette étude pilote, publiée dans Neurology en 2007, a montré en moyenne une amélioration de la qualité de vie de 24 %.

Suite à ces résultats très encourageants, une étude de plus grande envergure, appelée EARLYSTIM, a été mise en place, avec cette fois-ci 251 patients. Ces derniers, répartis sur 6 centres français et deux allemands, avaient en moyenne un Parkinson évoluant depuis 7 ans, des dyskinésies depuis 1,4 ans, des fluctuations depuis 1,6 ans. Ils prenaient de la Levodpa depuis près de 5 ans et avaient tous moins de 60 ans (âge moyen : 53 ans).

La moitié ont été neuro-implantés, l’autre moitié a reçu un traitement médicamenteux optimisé, surveillé par un comité d’experts externes. Ils ont été suivis étroitement pendant deux ans. La qualité de vie (objectif principal) a été évaluée par des questionnaires spécifiques à la maladie de Parkinson (PDQ-39, cotation subjective; plus le score est faible plus la qualité de vie est élevée). L’évaluation motrice a été effectuée sur vidéo, par des experts qui n’étaient pas en contact avec les patients.

L’étude a été financée par le ministère de la recherche allemand et Medtronic, laboratoire fabriquant du boîtier d’électrostimulation. Ce dernier "n’a pas été impliqué sur l’acquisition des données et leur analyse", a précisé le Dr  Schüpbach lors de la conférence de presse de présentation de cette étude.

26 % d’amélioration de la qualité de vie
La qualité de vie des patients s’est rapidement et très nettement améliorée dans le groupe SCP (scores plus faibles sur l’échelle utilisée, cf. graphe ci-dessous), tandis qu’elle est restée stable sous traitement médicamenteux optimisé :
 
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dimanche 5 janvier 2014

Ma neurostimulation

Après une longue absence due aux retard de mon intervention, prévue le 8 octobre 2013 et reportée au 26 novembre 2013, je reviens vers vous fraichement opérée.
Opération qui pour moi est une réussite immédiate , bien entendu je connais les risques d'un léger moins bien pouvant apparaitre dans les premières semaines qui suivent l'intervention.
En effet lors de l'intervention les neurochirurgiens créent une micro lésion qui provoque une amélioration temporaire des symptômes parkinsoniens. Cette amélioration est due à l'exploration pré-opératoire ou a la mise en place des électrodes de stimulation cérébrale profonde.
Ce léger moins bien n'est que temporaire, les vrais réglages n'intervenant que dans les 3 mois suivant l'intervention, lors d'une hospitalisation de 3 jours ou le stimulateur est arrêté. S'en suivent des tests pour ajuster la stimulation et le traitement médicamenteux. On attendra que l'effet lésionnel se soit estompé pour programmer le neurostimulateur afin de garantir de meilleurs résultats.

Dans mon cas, le tremblement a cessé complètement dès le branchement et n'est pas réapparu après 6 semaines d'opération.

Je me sens beaucoup mieux sur le plan psychologique grâce a l'arrêt total du Réquip (disparition de mes addictions au net, a l'hyperphagie et soyons honnête de mon trouble du comportement sexuel)

J'ai retrouvé le plaisir de lire, meilleure concentration, de cuisiner et de m'occuper de mon intérieur.

Je suis moins agressive, susceptible et sensible. Les derniers temps avant mon intervention j'étais devenue irascible pleurant pour un rien (évidemment le stress de l'opération y était surement pour quelque chose).
Mes rapports avec mon conjoint se sont améliorés, nous en étions au stade de la rupture avant l'intervention.

Je dors beaucoup mieux, suis plus reposée et donc plus en forme. Plus de raideurs, moins de ralentissements, toujours un peu de dystonies et de crampes mais je suppose que cela s'a


Ce sont des résultats encourageants, j'espère que cela va durer dans le temps avec encore que du mieux.